اختلالات غده پاراتیرویید

غدد پاراتیروئید چهار عضو با اندازهٔ نخود سبز هستند که پشت غدهٔ تیروئید قرار دارند. این غدد هورمون پاراتیروئید را ترشح مى‌کنند که همراه با ویتامین D و هورمون کلسى تونین که از تیروئید ترشح مى‌شود به ساخت استخوان‌ها و دندان‌هاى سالم کمک مى‌کند. اختلالات غده پاراتیرویید شامل ترشح زیاد یا کم هورمون پاراتیروئید است.

 

کم کاری غده پاراتیرویید

کم کاری غده پاراتیروئید اختلالی غیر شایع است، که در جریان این اختلال به دلیل کاهش سطح هورمون غده پاراتیروئید در گردش خون، بدن دچار علائم کاهش کلسیم میشود.

علل کم کاری غده پاراتیرویید

•کم کاری غده پاراتیروئید ارثی

•حالتی که کم کاری غده پاراتیروئید مادرزادی می باشد ولی ارثی نیست : در این حالت فقدان یا هیپوپلازی مادرزادی پاراتیروئید وجود دارد. عدم نمو غده پاراتیروئید، ثانویه به مصرف الکل یا ترکیبات ویتامین A برای درمان آکنه توسط مادر و یا مصرف ید رادیواکتیو در دوران بارداری می تواند این حالت را ایجاد کند.

•کم کاری غده پاراتیروئید به دنبال تخریب غده پاراتیروئید که شامل موارد زیر است :

شایعترین مورد به دنبال برداشتن تیروئید میباشد که ۲ حالت ایجاد میشود:

الف -کم کاری غده پاراتیروئید موقت به دنبال ادم یا آسیب عروقی غددپاراتیروئید

 ب- کم کاری غده پاراتیروئید دائم به دنبال آسیب عروقی یا برداشتن همه غده پاراتیروئید

•کم کاری غده پارا تیروئید به دنبال نقص در سنتز هورمون پاراتیروئید که شامل موارد زیر میباشد:

کاهش منیزیوم شدید که شایع بوده و هم باعث کاهش ترشح و هم مقاومت به هورمون پاراتیروئید میشود.

آلکالوز تنفسی که باعث کاهش ترشح پاراتورمون و مقاومت کلیه به آن میشود.

جهش فعال کننده در گیرنده حسگر کلسیم که به صورت اتوزوم غالب منتقل شده و باعث کم کاری غده پاراتیروئید و افزایش دفع کلسیم ادرار میشود.

تشخیص کم کاری غده پاراتیرویید

تشخیص بر اساس علائم کم کاری غده پاراتیروئید و استفاده از یافته های آزمایشگاهی میباشد. بیماری میتواند بدون علامت باشد یا علائم کمبود کامل را منعکس نموده و یا طولانی ظاهر شود و در موارد کمبود خفیف فقط با یافته های آزمایشگاهی تشخیص داده میشود.

علائم کم کاری پاراتیرویید

•درد و کرامپ عضلانی (تظاهر زودرس)

•خواب رفتگی و گزگز دست و پا (از مچ به پائین)

•تشنج با یا بدون کاهش هوشیاری

•تاخیر در دندان در آوردن

•شکل گیری نامنظم مینای دندان

•پوست خشک و پوسته پوسته

•شیارهای افقی در ناخنهای انگشتان

•علامت کاندیدا(قارچ) در ناخن و دهان

•ممکن است علائم بیماریهای خودایمنی دیگر نیز وجود داشته باشد.

•همراهی سندرم چند غده ای تیپ ۱

•کاتاراکت(آب مروارید) در بیماری مزمن

•ممکن است علائم بیماریهای خودایمنی دیگر نیز وجود داشته باشد.

•رادیوگرافی استخوان یک افزایش دانسیته محدود به متافیز را نشان میدهد.

•عکسبرداری یاCT-Scan از جمجمه کلسیفیکاسیون عقده های قاعده ای را نشان میدهد.

•در الکتروکاردیوگرام (نوار قلب)فاصلهQTافزایش یافته است.

کم کاری غده پاراتیروئید کاذب

در این حالت کلسیم پایین و فسفر بالا است ولی در بررسی ها سطح پاراتورمون نیز به علت غیرحساس بودن بافت های هدف به هورمون بالا است .با وجودی که این شکل از زمان تولد وجود دارد ولی علائم کم کاری غده پاراتیرویید بعد از ۳سالگی ظاهر می شوند. این اختلال ممکن است همراه با سندرم آلبرایت باشد(قد کوتاه، چهره گرد، کم بودن تعداد انگشتان و پهن شدن آنها، رسوب کلسیم زیرجلدی و عقب افتادگی ذهنی) یا تغییرات بدنی نداشته باشد.

درمان کم کاری غده پاراتیرویید

بعد از طبیعی شدن سطح کلسیم سرم درمان کم کاری غده پاراتیرویید شامل موارد زیر است:

ویتامینD (بصورت فرم فعال با همان دوز یک صدم تا یک دهم میکرو گم به ازای گیلو گرم)یا ۴۰۰ تا۱۰۰۰ واحد ویتامین D3 غیرفعال در روزهست.

کلسیم خوراکی: در این بیماران باید از خوردن کلسیم مطمئن باشیم. کلسیم (به صورت گلوکونات کلسیم یا کلوبیونات کلسیم) به میزان ۸۰۰ میلی گرم کلسیم المانته روزانه، داده میشود. مصرف غذاهایی با فسفر بالا مانند شیر، تخم مرغ، پنیر در رژیم غذایی باید کاهش یابد.

رسوب املاح کلسیم در کلیه میتواند به دنبال درمان با کلسیم اتفاق بیفتد بنابراین بهتر است سالیانه برای بررسی این عارضه سونوگرافی از کلیه ها انجام شود. در هفته های نخست درمان کم کاری غده پاراتیرویید هر هفته کلسیم و فسفر سرم کنترل میشود(هدف، نگهداشتن کلسیم سرم در کمترین حد طبیعی یعنی هشت ونیم تا نه ونیم میلیگرم در دسی لیتر) است. در صورت افزایش کلسیم خون درمان را متوقف نموده و پس از بازگشت کلسیم به میزان طبیعی، کلسیم و ویتامینD را با دوز کمتر از سر می گیریم و اگر در پیگیری، کلسیم بیمار پائین باقی بماند هر چهار تا شش هفته ۱۵ تا ۲۰ درصد به مقدار ویتامین D افزوده میشود.

پرکاری غده پاراتیرویید

تولید بیش از حد هورمون پاراتیروئید را پرکاری پاراتیروئید مینامند. اکثر مواقع این افزایش تولید هورمون پاراتیروئید جبرانی برای تصحیح کاهش کلسیم خون ناشی از شرایط مختلف است(پرکاری پاراتیروئید ثانویه)، همچنین ممکن است نقص اولیه درخود غده پاراتیروئید وجود داشته باشد مانند آدنوم(شایعتراست) یا هیپرپلازی غده پاراتیروئید.

علل پرکاری غده پاراتیرویید

•پرکاری پاراتیروئید اولیه

•پرکاری پاراتیروئید ثانویه

راشیتیسم ناشی از کمبود ویتامین D به علل مختلف

 کاهش جذب روده ای کلسیم

 نارسایی مزمن کلیه : در مرحله اول افزایش فسفر و کاهش کلسیم، منجر به افزایش هورمون پاراتیروئید خواهد شد و در مراحل پیشرفته با کاهش تولید ۱و ۲۵ دی هیدروکسی ویتامینD افت کلسیم خون شدت یافته و تولید هورمون پاراتیروئید بیشتر تحریک میشود.

سایر علل افزایش کلسیم خون جزء تشخیص افتراقی میباشند مانند:

افزایش ویتامین D ناشی از درمانهای پزشکی و تولید نابجا به دنبال سارکوئیدوز، توبرکلوز و سایر ضایعات گرانولوماتوز، نکروز چربی و مصرف زیاد شیرهای تقویب شده،سندرم ویلیامز، عدم تحرک طولانی مدت، مسمومیت تیروئید، افزایش ویتامینA، هیپو فسفاتازیا،جهش های فعال کننده گیرندهPTH/PTHrP

پائین بودن سطح فسفر و افزایش سطح هورمون پاراتیروئید در پرکاری پاراتیروئید تشخیصی است.

علائم پرکاری غده پاراتیرویید

•علائم سیستمیک پرکاری غده پاراتیرویید

ضعف عضلانی، بی اشتهایی، کاهش وزن، تب

•علائم درگیری استخوان پرکاری غده پاراتیرویید

درد پشت یا اندام، تندرنس(لمس درد ناک) استخوانی، اختلال در راه رفتن، ژنووالگوم، شکستگی

•پرفشاری خون در پرکاری غده پاراتیرویید

•علائم عصبی – روانپزشکی پرکاری غده پاراتیرویید

•علائم درگیری کلیه در پرکاری غده پاراتیرویید

سنگ کلیه : وجود خون در ادرار و کولیک کلیوی، نفروکلسینوز(رسوب کلسیم درکلیه)، علائم پرادراری، پرنوشی، در مراحل پیشرفته و کلسیم بالا الیگوری و در موارد پیشرونده ممکن است افزایش ازت خون و کما ایجاد شود.

•علائم گوارشی پرکاری غده پاراتیرویید

تهوع ، استفراغ، یبوست، درد شکم، زخم معده، پانکراتیت حاد(بیشتر در افزایش کلسیم حاد و شدید ایجاد میشود)

•علائم پرتوشناسی پرکاری غده پاراتیرویید

پایدارترین و مشخص ترین یافته عکسبرداری، جذب استخوان ساب پریوستئال است، که در حاشیه انگشتان دست بهتر مشخص میشود و یک نمای مضرس به کورتکس خارجی میدهد.

درمان پرکاری غده پاراتیرویید

ابتدا اگر پرکاری غده پاراتیرویید و افزایش کلسیم خون حاد وجود دارد باید درمان شود. معمولاً گفته میشود کلسیم بالاتر از ۱۴ میلیگرم در دسی لیتر درمان شود، ولی عدد مهم نیست علامت مهم است. چون گاه با وجود کلسیم پایین تر در مواردی همچون کاهش البومینخون که منجر به کاهش کلسیم توتال میشود،کم آبی، درمان با مدرها، بی حرکتی و دوره بهبودی از جراحی بزرگ و تجویز نمکهای کلسیم علایم حاد افزایش کلسیم خون و پرکاری غده پاراتیرویید ایجاد میشود. افزایش کلسیم خون حاد باعث علامتهایی مثل اختلال در عملکرد سیستم عصبی- اختلال گوارشی بصورت دردشکم، تهوع، پانکراتیت، بیحالی،کوما، ترومبوز وریدی و نارسائی حاد کلیه میشود. در صورت بروز علائم افزایش کلسیم خون حاد و یا کلسیم بالاتر از ۱۴ میلیگرم در دسی لیتر باید درمان فوری افزایش کلسیم خون انجام شود.

مهمترین اقدام درمانی جایگزینی مایعات است و سایر درمانها شامل بیس فسفونات های وریدی کلسی تونین، میترامایسین، مدرها (لازیکس)و کورتون میباشد. در موارد خاص ممکن است دیالیز نیز انجام شود.

•درمان پرکاری غده پاراتیرویید با جایگزینی مایعات: مهمترین کار جایگزینی مایعات است که مایع انتخابی نرمال سالین به میزان دو برابر مقدار نگهدارنده در روز و یا در سن بالاتر، ۲ تا ۴ لیتر در روز داده میشود.

•درمان پرکاری غده پاراتیرویید با لازیکس : برای افزایش دفع کلسیم از ادرار میتوان لازیکس با دوز ۱ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن  با تجویز پزشک متخصص غدد هر ۶ ساعت بصورت وریدی آهسته تزریق نمود.

•درمان پرکاری غده پاراتیرویید با بیس فسفوناتها: مهار بازجذب استخوانی که نمونه آنها استفاده از بیس فسفوناتهای وریدی است. مهمترین آنها پامیدرونات میباشد که با دوز۶۰تا۹۰ میلیگرم درطی ۲تا۴ ساعت تجویز میشود. در صورت موارد مقاوم تکرار میشود.

•درمان پرکاری غده پاراتیرویید با کلسی تونین: نمونه دیگر مهار فعالیت استئوکلاستها با کلسیتونین میباشد، که ۴تا۸ واحد به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن در روز به صورت زیرجلدی تزریق میشود که باعث کاهش کلسیم در حد ۲ میلیگرم بر دسی لیتر میگردد.

•درمان پرکاری غده پاراتیرویید با استرویید: در مسمومیت با ویتامینD و عواملی مثل بیماری گرانولوماتوز و بدخیمیهای خون که از طریق افزایش ویتامینD باعث افزایش کلسیم خو ن میشوند مؤثر است ( در پرکاری پاراتیروئید اثر ندارد)این درمان اثر تاخیری دارد، و کاهش حاد کلسیم ظرف ۱۲تا۲۴ ساعت اول به علت تحریک دفع کلسیم از کلیه میباشد. هیدروکورتیزون با دوز ۱ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر وعده هر ۶ ساعت یکبار بصورت وریدی تجویز میشود.

•درمان پرکاری غده پاراتیرویید با دیالیز: در بیمارانی که نارسایی کلیه دارند مایع درمانی اولین اقدام نیست. در این موارد اولین قدم درمانی دیالیز با مایعی است که کلسیم ندارد و یا حداقل کلسیم را دارا میباشد.

درمان جراحی پرکاری غده پاراتیرویید

حذف غده پاراتیروئید به کمک جراحی در تمام موارد ضرورت دارد. امروزه بهترین روش بررسی نوع پرکاری پاراتیروئید قبل از جراحی یعنی بررسی آدنوم یا هیپرپلازی یا کانونهای نابجای تولید هورمون پاراتیروئید اسکن Tc 99/ Sestamebi به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر است که در تشخیص و تعیین محل قبل از عمل در۵۰تا۹۰ درصد موارد مؤثر واقع شده است.

قبل از این از روش آنژیوگرافی و نمونه برداری وریدی انتخابی با استفاده از رادیوایمونواسی هورمون پاراتیروئید استفاده می شد. روشهای دیگر تصویرسازی شامل سیتی اسکن و سونوگرافی میباشد. ممکن است بسیاری از جراحان خبره در جراحی پاراتیروئید به این روشها نیازی نداشته باشند، اما انجام آن جهت ارزیابی موارد پرکاری پاراتیروئید راجعه یا پایدار توصیه میشود.

در مورد نوع جراحی و شکاف اولیه جراحی برای باز کردن گردن به دو روش انجام میشود یکی بازکردن دو طرفه گردن و دید باز هر ۴ غده پاراتیروئید و دیگری که امروزه با بررسیهای تصویرسازی قبل از عمل انجام میشود باز کردن یک طرفه است. این روش با عوارض کمتری بعد از جراحی همراه است.

نوزادان با افزایش کلسیم خون نوزادی اکثراً نیاز به برداشتن کامل پاراتیروئید دارند. در سایرین که افزایش کلسیم خون شدت کمتری دارد ممکن است بخشی از پاراتیروئید خارج شده به ناحیه ساعد پیوند زده شود.

عوارض درمان جراحی پرکاری غده پاراتیرویید

عوارض جراحی برداشتن پاراتیروئید شامل کم کاری پاراتیروئید در ۴ درصد موارد و فلج عصب صورتی در ۱ درصد موارد است این عوارض بیشتر در بیماران نیازمند برداشتن بخشی از پاراتیروئید،هیپرپلازی و کارسینوم، (خیلی نادر در بچه ها) دیده میشود. موفقیت عمل جراحی اگر توسط جراح مجرب صورت گیرد ۹۵ درصد است.

به بروز افزایش کلسیم بعد از دوره حداقل۶تا۱۲ ماهه، کلسیم طبیعی خون گفته میشود که در۴تا۱۶درصد موارد دیده میشود که علت آن هیپرپلازی جامانده ناشی از کارسینوما و یا آدنوماهای دیگر تشخیص داده نشده قبل از عمل میباشد. با انجام تصویرسازی قبل از عمل و تشخیص دقیق، بیماری راجعه کاهش می یابد.

بعد از عمل جراحی بیمار باید به دقت از نظر کاهش کلسیم خون و تتانی تحت نظر باشد. در چند روز اول بعد از عمل میتوان برای کنترل این عوارض از گلوکونات کلسیم وریدی استفاده و سپس کلسیم خوراکی را جایگزین آن نمود. ممکن است تا چند ماه نیاز به کلسیم خوراکی و فرم فعال ویتامین D باشد. بطور مکرر سطح کلسیم و فسفر سرم بعد از عمل بررسی میشود. اگر کلسیم سرم در طولانی مدت پائین باشد، باید سطح هورمون پاراتیروئید بررسی شود ممکن است بیمار مبتلا به کم کاری پاراتیروئید شده و نیاز به درمان دائمی داشته باشد.

بعضی مواقع نیز باید عاملی که پرکاری غده پاراتیرویید ثانویه ایجاد کرده درمان شود ، و یا در مواردی مانند پرکاری غده پاراتیرویید ثانویه به نارسائی کلیه، هدف از درمان حفظ سطح سرمی کلسیم و فسفر در محدوده طبیعی با شد که با کاهش فسفر از طریق محدودیت مصرف فسفر، درمان با باندکننده های فسفر مثل کلسیم کربنات، کلسیم استات یا کلسیم سیترات و همچنین حفظ کلسیم به وسیله کلسیتریول انجام میشود.

در موارد انجام جراحی اختلالات غده پاراتیروئید در صورتی که در حین درمان دچار علائمی نظیر افزایش کلسیم خون پایدار، خارش شدید، تشکیل کلسیم خارج سل ولی و ضایعات اسکلتی شدید باشد لازم است جراحی پاراتیروئید صورت بگیرد، که مانند موارد پرکاری پاراتیرویید اولیه انجام میشود.(در نارسائی کلیه اگر بیماری استخوانی وابسته به آلومینیوم دارد باید از برداشتن پاراتیروئید اجتناب شود زیرا ممکن است علائم بدتر شود)