اموزش بخیه زنی

اموزش بخیه زنی

اصول ترمیم پارگی‌های پوست :

ترمیم پارگی‌های پوست مهارت مهمی در رشته طب خانواده محسوب می‌شود. گزینه‌های سرپایی برای این منظور عبارت‌اند از: بخیه زدن، استفاده از چسب‌های بافتی ( tissue adhesive)، استفاده از استاپلر (دستگاه منگنه و بخیه خودکار) و نوار چسب‌های مخصوص بستن پوست. پزشکان باید با انواع روش‌های بخیه زدن مانند بخیه‌های ساده، ممتد، و ماترس(mattress) آشنا باشند. هرچند بخیه زدن بهترین روش برای ترمیم پارگی‌ها محسوب می‌شود، استفاده از چسب‌های بافتی از نظر جلب رضایت بیماران، میزان عفونت و احتمال ایجاد بافت اسکار در مناطقی که پوست تحت کشش زیاد نیست، مشابه بخیه زدن است و از طرفی ممکن است این روش هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز باشد. تکنیک بافتن موهای متقابل در چسب‌های بافتی نیز در ترمیم پارگی‌های پوستی موثر است. با استفاده از سوزن‌های ظریف‌تر، تزریق با سرعت‌ آهسته‌تر و گرم کردن یا بافر کردن محلول قبل از تزریق، می‌توان سوزش ناشی از تزریق محلول بی‌حسی موضعی را کمتر کرد. مطالعات نشان‌ داده‌اند که استفاده از آب شهر برای شستشوی زخم بی‌خطر است، پماد وازلین به اندازه آنتی‌بیوتیک در مراقبت پس از ترمیم زخم موثر است و خیس شدن زخم به فاصله 12 ساعت پس از ترمیم، خطر عفونت را افزایش نمی‌دهد. آموزش بیماران پس از ترمیم زخم از مسایل مهمی است که نباید فراموش کرد... اگرچه درمان موارد ترومای حاد به طور معمول توسط بخش‌های اورژانس انجام می‌شود، پزشکان خانواده باید از آمادگی کافی جهت درمان پارگی‌های حاد برخوردار باشند. این مهم مستلزم احاطه علمی بر نحوه ارزیابی زخم، آماده‌سازی زخم و تکنیک‌های درست ترمیم زخم، دانستن زمان ارجاع بیمار به جراح جهت درمان جراحی تخصصی و نحوه ارایه مراقبت‌های پیگیری پس از ترمیم است.

ارزیابی و آماده‌سازی زخم

ارزیابی زخم باید در بدو مراجعه بیمار انجام شود و خونریزی زخم با اعمال فشار مستقیم کنترل گردد. سپس باید از بیمار شرح‌حال گرفت و در مورد مواردی همچون مکانیسم ایجاد آسیب و زمان آن و نیز اطلاعات سلامت شخصی (مانند وضعیت ابتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی و دیابت؛ سابقه واکسیناسیون کزاز؛ آلرژی به لاتکس، محلول‌های بی‌حسی موضعی، نوار چسب یا آنتی‌بیوتیک‌ها) سوال نمود. جستجوی دقیق محل پارگی به منظور تعیین شدت آسیب و نیز بررسی پارگی یا عدم پارگی عضلات، تاندون‌ها، اعصاب، عروق خونی یا آسیب دیدن استخوان باید انجام شود. وضعیت کارکردی و عصبی‌ـ‌عروقی در اندام مبتلا باید به دقت و پیش از اقدام به ترمیم زخم ارزیابی گردد. پارگی‌هایی که با نمایان شدن بافت‌های زیرجلدی یا تداوم خونریزی همراه هستند، باید ترمیم شوند، هرچند برخی از زخم‌ها که از شدت آسیب کمتری برخوردار هستند (مثلا پارگی‌‌های ساده دست با طول کمتر از 2 سانتی‌متر) ممکن است با درمان محافظه‌کارانه التیام یابند.

توصیه‌های کلیدی برای طبابت

توصیه بالینی

رتبه‌بندی شواهد

می‌توان از سالین یا آب شهر برای شستشوی زخم استفاده کرد اما نباید از بتادین، محلول‌های پاک کننده (دترژان) یا آب اکسیژنه استفاده نمود.

B

سوزش ناشی از تزریق ماده بی‌حسی موضعی را می‌توان با تزریق آهسته‌ آن و نیز بافر کردن محلول مورد نظر کاهش داد.

B

بخیه زدن بهترین روش برای ترمیم پارگی‌های پوست است.

C

چسب‌های بافتی از نظر نتایج زیباشناختی، میزان باز شدن زخم و خطر عفونت با بخیه‌ زدن برابری می‌کنند.

A

مالیدن وازلین بر روی زخم استریل به اندازه استعمال پماد آنتی‌بیوتیکی روی زخم در بهبود روند التیام موثر است.

B

A: شواهد بیمار محورقطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی.

اهداف ترمیم پارگی‌های پوست عبارت‌اند از: برقراری هموستاز، پیشگیری از ایجاد عفونت، بازگرداندن کارکرد بافت‌های آسیب‌دیده و دستیابی به نتایج زیبایی‌شناختی مطلوب با حداقل تشکیل بافت اسکار. درمان قطعی پارگی به مدت طی شده از زمان ایجاد آسیب، در دسترس بودن وسایل و ابزارهای لازم برای ترمیم پارگی و میزان مهارت پزشک بستگی دارد. راهکارهای ارجاع بیمار و مشورت با جراح در مورد ترمیم‌ پارگی‌های خاص در جدول‌1 ارایه شده است. فاصله زمانی مطلوب از زمان ایجاد آسیب تا ترمیم پارگی به طور دقیق مشخص نشده است. محل آناتومیک زخم، میزان سلامت بیمار، مکانیسم آسیب و آلودگی زخم همگی در تصمیم‌گیری درباره زمان ترمیم پارگی نقش دارند. بستن موفقیت‌آمیز زخم‌های غیر‌آلوده تا 12 ساعت پس از زمان آسیب هم مقدور است. حتی پارگی‌های تمیز در نسوج پرعروق مانند پوست صورت یا سر در بیماران سالم را می‌توان با فاصله بیشتری نسبت به زمان آسیب نیز ترمیم کرد، هرچند خطر عفونت را باید به حداقل رساند. این دسته از پارگی‌ها را صرف‌نظر از محل آسیب، باید با بخیه‌های ساده غیرممتد بست و دقت کرد که بخیه چندان سفت نباشد و تنها برای نزدیک کردن لبه‌های زخم کفایت کند. راه حل دیگر آن است که در صورت عدم بروز عفونت، زخم به مدت 5-3 روز پانسمان فشاری (packed) شود و سپس به شکل اولیه تاخیری ترمیم گردد. در صورت بروز عفونت، زخم را باید به حال خود رها کرد تا به صورت ثانویه ترمیم شود. در هر دو روش مذکور باید مراقب عفونت زخم بود و ضمنا هر دوی این روش‌ها قابلیت رسیدن به نتایج زیبا‌شناختی مطلوب را دارا هستند. شستشوی زیاد زخم با نرمال سالین یا آب شهر سبب می‌شود تا اجسام خارجی از محل زخم شسته شوند و غلظت باکتری‌های مستقر کاهش یابد و بدین ترتیب میزان عفونت پس از ترمیم کمتر شود. استفاده از محلول‌های شستشوی گرم، برای بیمار راحت‌تر است. نباید از محلول‌های بتادین، آب اکسیژنه و پاک‌کننده (detergent) استفاده کرد چرا که سمیت این مواد برای فیبروبلاست‌ها مانع از روند طبیعی التیام زخم می‌شود. بهتر است زخم را با استفاده از یک سرنگ 60-30 سی‌سی و یک سوزن شماره 18 یا یک آنژیوکت شستشو داد زیرا در این حالت پاکسازی زخم با فشار 8-5 پوند بر اینچ مربع و بدون آسیب به نسج انجام می‌شود. هرگونه جسم خارجی را باید به کمک پنس از داخل زخم بیرون کشید و بافت‌های مرده را با دبریدمان تیز(sharp) جدا کرد تا خطر عفونت زخم کاهش پیدا کند. اجسام خارجی نزدیک عروق خونی، اعصاب و مفاصل را باید با دقت خارج کرد و در مواردی هم باید ارجاع بیمار به جراح را در نظر داشت. موهای موضع را باید با ماشین اصلاح (و نه تیغ) حذف کرد تا از آلودگی زخم پیشگیری به عمل آید؛ نباید موهای ابروی بیمار را اصلاح کرد چرا که رشد مجدد موهای این ناحیه قابل پیش‌بینی نیست و نیز ممکن است لبه‌های زخم پس از ترمیم به طور یکدست در مجاورت هم قرار نگیرند.

1. موارد ارجاع بیمار دچار پارگی به جراح

زخم‌های عمقی دست یا پا

پارگی‌های تمام ضخامت در پلک، لب یا گوش

پارگی‌هایی که اعصاب، شریان‌ها، استخوان‌ها یا مفاصل را در بر می‌گیرند

زخم‌های نافذی که عمق آنها معلوم نیست

آسیب‌های له‌شدگی (crush) شدید

آسیب‌های شدیدا آلوده که نیازمند دبریدمان هستند

زخم‌هایی که در مورد نتیجه زیباشناختی پس از ترمیم آنها نگرانی وجود دارد

توجه: در این موارد باید ارجاع بیمار به جراح را مد نظر قرار داد؛ با این حال، تصمیم‌گیری نهایی برای ارجاع، به سطح مهارت و تجربه پزشک و نبود مشکل برای درمان این قبیل پارگی‌ها از نظر وی بستگی دارد.

برای زخم‌های کوچک، در صورت نیاز می‌توان از بی‌حسی موضعی با محلول لیدوکایین 1 (زایلوکایین؛ mg/mL 10) یا بوپیواکایین 25/0 (مارکایین؛ mg/mL 5/2) استفاده نمود. در مورد زخم‌های وسیع که روی‌ اندام‌ها ایجاد می‌شود، برای بی‌حسی احتمالا بلوک منطقه‌ای مورد نیاز خواهد بود زیرا به این شیوه می‌توان از مصرف دوزهای سمی محلول‌های بی‌حسی موضعی (لیدوکایین: mg/kg 5-3 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg‌7 با اپی‌نفرین؛ بوپیواکایین: mg/kg 2-1 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg 3 با اپی‌نفرین) اجتناب نمود. در زخم‌های موجود در نواحی آناتومیک با شریانچه‌های انتهایی (مثل انگشتان دست، بینی، آلت و لاله گوش)، نباید از اپی‌نفرین که از طریق ایجاد تنگی عروقی سبب کاهش خونریزی از زخم می‌شود، استفاده کرد. با استفاده از سوزن‌های کوچک‌تر (شماره 30-25)، تزریق آهسته‌تر، گرم کردن محلول بی‌حسی یا بافر کردن آن با استفاده از بی‌کربنات سدیم 4/8 (یک میلی‌لیتر بی‌کربنات سدیم در 10 میلی‌لیتر محلول بی‌حسی موضعی) می‌توان از سوزش ناشی از تزریق ماده بی‌حسی کاست. در افرادی که نسبت به ترکیبات آمید حساسیت دارند، می‌توان از تزریق داخل درم‌ِ دیفن‌هیدرامین 1 (با افزودن یک میلی‌لیتر دیفن‌هیدرامین از محلول mg/mL 50 به 4 میلی‌لیتر سالین استریل به دست می‌آید) استفاده کرد زیرا این ماده دارای اثر بی‌حس‌کننده موضعی نیز هست. از بی‌حس‌کننده‌های موضعی نظیر کرم لیدوکایین/پریلوکایین (EMLA) نیز می‌توان استفاده کرد (به خصوص در کودکان و نیز بیمارانی که تحمل سوزن زدن را ندارند). این کرم را باید 4-1 ساعت قبل از ترمیم زخم، به پوست سالم اطراف زخم مالید و روی آن را با یک پانسمان بسته پوشاند. در نوزادان برای جلوگیری از خطر احتمالی مت‌هموگلوبینمی اکتسابی، توصیه می‌شود این کرم حداکثر به مدت یک ساعت روی پوست قرار داده شود.

تکنیک‌های ترمیم پارگی

گزینه‌های ترمیم پارگی در شرایط سرپایی عبارت‌اند از: بخیه زدن، استفاده از چسب‌های بافتی، استفاده از استاپلر و نوار چسب‌های مخصوص بستن پوست. پزشکان باید از دانش عملی کار با این روش‌ها برخوردار باشند و از جمله بدانند که کدام روش بستن زخم برای یک بیمار بخصوص مناسب است و نیز برای دستیابی به بهترین نتایج، عمل ترمیم زخم چگونه باید انجام شود. بهترین روش در زخم‌هایی که نیازمند دبریدمان وسیع و یا بستن زخم با نزدیک کردن چندین لایه [عضله، زیرجلد و جلد] هستند، بخیه زدن است. در نواحی که پوست تحت کشش است (مثلا روی مفاصل) و یا ضخامت درم زیاد است (مثل پوست پشت)، باید از بخیه زدن یا بستن زخم به کمک استاپلر استفاده نمود. در نواحی که پوست تحت کشش چندانی نیست (مانند صورت، ساق و پشت دست) می‌توان با موفقیت از چسب‌های بافتی استفاده کرد (به ویژه در کودکان). صرف‌نظر از محل آسیب یا روش مورد استفاده برای ترمیم پارگی، در تمام این روش‌ها باید از اصول مشترکی پیروی کرد. اصول استریل از جمله استریل نمودن محدوده عمل و پوشیدن دستکش و نیز مراقبت عمومی برای جلوگیری از مواجهه با مایعات بدن باید رعایت شود. در زخم‌های عمقی باید از روش بستن چند لایه با استفاده از نخ‌های بخیه قابل‌جذب و احیاناً تعبیه یک درن موقت به منظور کاستن از احتمال تشکیل هماتوم یا عفونت آتی استفاده کرد. روش بستن چندلایه می‌تواند با بهم رساندن لبه‌های متقابل زخم و نزدیک هم قرار دادن آنها و نیز کاستن از کشش نسجی در محل ترمیم زخم، نتایج زیبا‌شناختی را بهبود بخشد.

بخیه زدن

بخیه زدن بهترین روش برای ترمیم پارگی‌هاست. از نخ‌های قابل جذب مانند پلی‌گلاکتین 910 (ویکریل)، پلی‌گلی‌کولیک اسید (دکسون) و پلی‌گلکاپرون 25 (مونوکریل) برای بستن زخم‌های عمیقی که باید در چند لایه ترمیم شوند، استفاده می‌گردد. اگرچه این نخ‌ها با سرعت‌های متفاوتی جذب می‌شوند، معمولا همه آنها نهایتا ظرف 8-4 هفته جذب خواهند شد. نخ نایلون و سایر نخ‌های غیرقابل جذب تک‌رشته‌ای (مثل پلی‌پروپیلن [پرولن]) را باید کشید. نقش بخیه‌های قابل‌ جذب در ترمیم زخم‌های موجود در نواحی کم‌کشش پوست همچنان در حال بررسی است. به نظر می‌رسد میزان باز شدن(dehiscence) زخم، نتایج زیبا‌شناختی و خطر عفونت زخم در بخیه‌های قابل جذب با بخیه‌های غیرقابل جذب همسان باشد و از طرفی، بخیه‌های قابل جذب هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز هستند زیرا نیازی به کشیدن آنها نیست. در حال حاضر دیگر از نخ سیلک برای بستن پوست استفاده نمی‌شود (به دلیل قدرت کشش‌پذیری[tensile strength] ضعیف و واکنش بافتی زیاد). بهترین نتایج زیباشناختی را می‌توان با استفاده از ظریف‌ترین نخ بخیه ممکن (بسته به ضخامت پوست موضع و میزان کشش پوست در محل زخم) به دست آورد. به طور کلی، نخ‌های 0-3 و 0-4 برای دوختن زخم‌های روی تنه، نخ‌های 0-4 یا 0-5 برای دوختن زخم‌های روی اندام‌ها و پوست سر و نخ‌های 0-5 یا 0-6 برای بخیه کردن زخم‌های روی صورت مناسب هستند. در برخی از جمعیت‌ها (با توجه به رنگ مو) می‌توان برای افتراق نخ بخیه از موی فرد، از نخ‌های بخیه آبی‌رنگ استفاده نمود. پارگی‌های مخاطی (مثل پارگی مخاط دهان، زبان یا ناحیه تناسلی) که خونریزی یا عمق قابل‌توجهی دارند و لایه‌های عضلانی را درگیر ساخته‌اند و یا با پیامدهای کارکردی یا زیباشناختی مهمی همراه هستند (مثلا ایجاد شکاف در زبان)، باید ترمیم شوند. در این موارد باید از نخ‌های قابل جذب 0-3 یا 0-4 استفاده کرد. پس از آماده‌سازی زخم، روش مناسب برای بخیه زدن را باید انتخاب کرد. زخم عمیق و چند لایه را باید با استفاده از بخیه‌های غیرممتد ساده و نخ‌های قابل جذب ترمیم نمود (شکل1،A).

شکل 1. رو شهای بخیه زدن در ترمیم پارگ یهای پوست. A بخیه غیرممتد ساده؛ B بخیه ممتد بیس بالی؛ Cبخیه ممتد ساب کوتیکولار.

اکثر زخم‌های دیگر را می‌توان به خوبی با بخیه‌های غیرممتد ساده و نخ‌های بخیه غیرقابل جذب دوخت. سوزن بخیه را باید با زاویه 90 درجه وارد پوست کرد و حرکت آن در پوست باید از راستای انحنای سوزن تبعیت کند که این مهم با چرخاندن مچ دست حین ورود و خروج سوزن از پوست محقق می‌شود. این روش سبب می‌شود تا لبه‌های زخم رو به بیرون(eversion) قرار گیرند (شکل 2) تا جای جبرانی باشد برای کشش نهایی که در جریان التیام زخم و در اثر ایجاد جوشگاه به وجود می‌آید. به طور مرسوم، اولین بخیه معمولا در وسط زخم زده می‌شود و بقیه بخیه‌ها به صورت قرینه در دو سوی آن زده می‌شوند تا زخم به طور کامل بسته شود.

شکل 2. روش صحیح اجرای یک بخیه غیرممتد ساده به منظور برگرداندن لب ههای زخم به سمت بیرون. سوزن بخیه باید با زاویه 90 درجه وارد پوست شود و جهت حرکت آن در پوست در امتداد انحنایش باشد (این مهم با چرخاندن مچ دست به هنگام بخیه زدن محقق می شود).

بخیه ماترس افقی(horizontal mattress) (شکل 3) احتمالا بهترین گزینه برای بستن زخم‌هایی است که تحت کشش زیاد هستند یا لبه‌های آنها از لحاظ عمق برابر نیستند و یا زخم‌هایی که روی پوست شکننده ایجاد شده‌اند، زیرا این روش سبب می‌شود کشش ناشی از بخیه در طول لبه زخم پخش شود. بخیه ماترس عمودی(vertical mattress) (شکل 4) بهترین شیوه برای رو به بیرون برگرداندنِ لبه‌های زخم در مناطقی است که به طور معمول لبه‌های زخم پس از بخیه رو به داخل(inversion)قرار می‌گیرند (مثل پشت گردن یا قسمت‌هایی از پوست که حالت مقعر دارند).

شکل 3. روش بخیه ماترس افقی.

شکل 4. روش بخیه ماترس عمودی.

نوعی از بخیه ماترس به نام ماترس نیمه‌مدفون (دوخت گوشه) نیز وجود دارد (شکل 5) که برای بستن لبه‌های مثلثی‌شکل ایده‌آل است زیرا سبب اختلال در جریان خون فلاپ پوستی نمی‌شود و از لحاظ نظری به کاهش نکروز نوک زخم می‌انجامد. بخیه ممتد (runing) (یا به اصطلاح «بیس‌بالی») برای زخم‌های طویل و تحت کشش کم مورد استفاده قرار می‌گیرد (شکل1،B) و بخیه ممتد ساب‌کوتیکولار برای بستن زخم‌های کوچک در نواحی کم‌کشش پوست که از نظر زیبایی حایز اهمیت هستند (مثلا روی صورت) به کار می‌رود (شکل1،C). نیازی نیست که انتهای این نوع بخیه را با گره جراحی ببندیم بلکه می‌توانیم از گره‌های معمولی یا حتی نوار چسب برای تثبیت آن در محل استفاده کنیم.

شکل 5. بخیه ماترس نیمه مدفون (دوخت گوشه.) توجه کنید که در قسمت فلاپ پوستی، بخیه حالت ساب کوتیکولار پیدا م یکند تا از قطع شدن جریان خون فلاپ جلوگیری شود.

پس از آن که ترمیم پارگی پایان یافت، زخم را باید با سالین استریل تمیز کرد و به طور مناسب پانسمان نمود. پارگی‌های روی مفاصل را می‌توان به طور موقت آتل گرفت تا هم درد بیمار کمتر گردد و هم به روند التیام زخم کمک شود.

چسب‌های بافتی

این چسب‌ها مثل 2-اکتیل‌سیانوآکریلات(Dermabond) از نظر نتایج زیبایی‌شناختی، میزان از هم گسختگی زخم و احتمال عفونت با بخیه‌زدن قابل مقایسه هستند. در عین حال، چسب‌های بافتی را می‌توان سریع‌تر از بخیه به کار برد، به بی‌حسی نیازی ندارند و لزوم پیگیری آتی را نیز مرتفع می‌سازند چرا که این مواد خود به خود و طی 10-5 روز ریزش پیدا می‌کنند. چسب‌های بافتی نوعی سد محافظ ایجاد می‌کنند که سبب پیشبرد التیام زخم می‌شود و ممکن است اثر ضد میکروبی هم داشته باشد. اگرچه هزینه چسب‌های بافتی به ازای هر واحد بیشتر از بخیه زدن می‌شود، به دلیل کاربرد سریع و نیز عدم نیاز به پیگیری آتی، این چسب‌ها هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر از بخیه زدن هستند. به دلیل پایین بودن قدرت کشش‌پذیری این چسب‌ها، استفاده از آنها برای نواحی تحت کشش پوست (مانند پوست روی مفاصل) مناسب نیست (مگر در صورت بی‌حرکت کردن عضو). چسب‌های بافتی برای ترمیم پارگی‌های ساده در زیر گچ یا آتل می‌توانند ایده‌آل باشند. در بیمارانی که در معرض خطر بالای التیام نامطلوب (مثل افراد دیابتی یا مبتلایان به نقص ایمنی) هستند، استفاده از چسب‌های بافتی کنتراندیکه است و همچنین نباید از این چسب‌ها در مورد پارگی‌های دچار آلودگی، پارگی‌های پیچیده یا دارای لبه‌های بریده‌بریده استفاده نمود. در سطوح مخاطی و نیز نواحی که به طور طبیعی مرطوب هستند (مثل نواحی زیربغل یا کشاله ران) هم نباید از این چسب‌ها استفاده کرد.

14-10

شکل 6. روش صحیح مالیدن چسب بافتی برای ترمیم پارگی پوست. توجه کنید که لبه های زخم کاملا در کنار یکدیگر نگه داشته شوند و از لایه های نازک چسب استفاده شود.

استفاده صحیح از چسب‌های بافتی، مهارتی است که در مقایسه با بخیه زدن خیلی سریع‌تر یاد گرفته می‌شود. شکل 6 تکنیک صحیح این کار را نشان می‌دهد. پس از شستشوی زخم، باید آن را با کمک گاز استریل خشک کرد و موقعیت بدن بیمار را طوری تنظیم کرد که امتداد زخم به حالت افقی درآید تا از سرازیر شدن چسب جلوگیری به عمل آید (این مساله به خصوص باید در مورد زخم‌های اطراف چشم با احتیاط فراوان انجام شود). لبه‌های زخم با استفاده از انگشتان دست (مسلما با دستکش استریل) به یکدیگر نزدیک می‌شوند و سپس لایه‌ نازکی از چسب روی زخم مالیده می‌شود به طوری که از هر طرف طول زخم، 5 میلی‌متر را بپوشاند. در مجموع 4-3 لایه از این چسب بر روی هم مالیده می‌شود (بین هر دو نوبت مالیدن چسب باید 30 ثانیه فاصله باشد). حداکثر قدرت کشش‌پذیری بعد از 5/2 دقیقه حاصل می‌شود. پماد‌های آنتی‌بیوتیکی و وازلین می‌توانند سبب جدا شدن این لایه‌های چسبی شوند؛ بنابراین باید به بیماران آموزش داد که از مصرف این مواد بر روی زخم ترمیم شده با چسب بافتی اجتناب ورزند.

2. زمان کشیدن بخیه یا منگنه‌های استاپلر

محل زخم/ زمان کشیدن (روز)

صورت / 5-3

پوست سر / 10-7

اندام‌های فوقانی / 10-7

تنه / 14-10

اندام‌های تحتانی / 10-14

دست یا پا / 10-14

کف دست یا کف پا / 21-14

از تکنیک بافتن موهای متقابل (شکل 7) می‌توان برای بستن زخم‌های پوست سر استفاده کرد. این تکنیک بهترین روش برای ترمیم زخم‌های فاقد خونریزی فعال در پوست سر است که طولی کمتر از 10 سانتی‌متر داشته باشند و ضمنا موی سر نیز از 3 سانتی‌متر بلند‌تر باشد. در این روش، رشته‌های مویی مقابل هم به صورت ساده به دور هم تابانده می‌شوند و با قرار دادن یک قطره از چسب بافتی در محل خود تثبیت می‌گردند. حتی افراد غیرپزشک هم می‌توانند از این روش استفاده کنند. میزان ایجاد اسکار و بروز عوارض در این روش کمتر از بخیه زدن در پوست سر است و در عین حال هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز هست.

شکل 7. تکنیک بافتن موهای متقابل برای بستن زخم. سایر روش‌ها

از سوزن‌های منگنه قابل جذب یا از جنس فولاد ضدزنگ و نیز نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست (مثل Steri-strips) نیز به طور شایع برای ترمیم پارگی‌ها استفاده می‌شود. استاپلرهای خودکار که معمولا در ترمیم زخم‌های جراحی به کار می‌روند، برای بستن پوست‌های ضخیم روی اندام‌ها، تنه و پوست سر توصیه می‌شوند اما در پوست صورت، گردن، دست‌ یا پا از آنها استفاده نمی‌گردد. در صورتی که قرار است بیمار [به دلیل ضربه سر] تحت سی‌تی اسکن یا MRI مغز قرار بگیرد، نباید از منگنه‌‌های با جنس فولاد ضدزنگ برای ترمیم زخم‌های پوست سر استفاده کرد. کاربرد سریع استاپلر سبب شده است تا این ابزار انتخاب مطلوبی برای ترمیم زخم‌های بیماران دچار آسیب‌های متعدد یا دچار مسمومیت باشد. اگرچه نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست در مورد پارگی‌های کوچک و ساده با لبه‌های کاملا مجاور هم که در نواحی کم‌کشش پوست ایجاد شده‌اند، موثر عمل می‌کنند، فقدان قدرت کشش‌‌پذیری در این موارد می‌تواند به از هم گسیختگی و باز شدن زخم بینجامد. همچنین افزودن مقدار کمی ماده چسبی (مانند بنزویین) می‌تواند سبب واکنش التهابی موضعی گردد. با این همه، این نوارچسب‌‌ها در ترمیم پارگی‌های جلوی تیبیا نقش دارند و ضمن التیام سریع‌تر زخم، نکروز کمتری به جا می‌گذارند.

مراقبت‌های پیگیری

نحوه پیگیری پارگی‌های ترمیم‌ شده صرف‌نظر از روش مورد استفاده برای ترمیم آنها، مشابه است. مرسوم است که بیماران گفته شود تا 24 ساعت پس از ترمیم زخم، آن را با استفاده از یک پانسمان محافظ، خشک و تمیز نگه دارند. با این حال، یک مطالعه نشان‌ داده است که برهنه قرار دادن زخم و مرطوب نمودن آن پس از 12 ساعت از ترمیم، سبب افزایش میزان عفونت زخم نمی‌شود. به منظور پیشگیری از عفونت و نیز بهبود روند التیام زخم، می‌توان به زخم‌هایی که به هر روشی به جز چسب‌های بافتی ترمیم شده‌اند، روزانه کرم آنتی‌بیوتیکی یا وازلین مالید. این دو ماده به یک میزان اثربخش هستند. زمان کشیدن نخ‌ بخیه یا منگنه استاپلر بسته به محل قرارگیری زخم متفاوت است (جدول 2). واکسیناسیون علیه کزاز را نباید در بیماران دچار پارگی فراموش کرد. جدول 3 راهکارهای مراکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) را برای پیشگیری از کزاز در این بیماران به طور خلاصه بیان کرده است. پس از اتمام ترمیم زخم، باید آموزش‌هایی در خصوص نشانه‌های عفونت زخم و نیز زمان انجام ویزیت پیگیری به بیمار ارایه کرد.